viernes, julio 19, 2024
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Los senadores ven posibles conflictos de intereses en las herramientas de fijación de precios de la atención sanitaria

Los presidentes de dos comités del Senado que supervisan la política sanitaria, preocupados porque las empresas están «aumentando sus propios beneficios» a expensas de los pacientes, están examinando las prácticas de una empresa de análisis de datos que trabaja con grandes aseguradoras para reducir los pagos a los proveedores médicos.

La empresa MultiPlan recomienda lo que considera pagos justos por la atención médica, pero la empresa y las aseguradoras pueden cobrar tarifas más altas cuando los pagos son más bajos. Este modelo de negocio podría «resultar en un conflicto de intereses inapropiado», escribieron los presidentes de los dos comités, Ron Wyden de Oregon y Bernie Sanders de Vermont, en una carta al director ejecutivo de la compañía publicada el martes.

Los senadores pidieron a MultiPlan que se reuniera con el personal del comité para discutir una investigación realizada el mes pasado por The New York Times que encontró que las herramientas de fijación de precios de la compañía podrían dejar a los pacientes con facturas sorprendentemente altas cuando buscan atención médica a médicos fuera de las redes de su plan de salud.

«Nuestros comités están comprometidos en un trabajo legislativo continuo para poner fin a las prácticas de los proveedores de planes que aumentan los costos de atención médica para los consumidores al tiempo que aumentan sus propias ganancias», decía la carta a Travis Dalton, director general de MultiPlan.

En un comunicado, MultiPlan dijo que estaba trabajando con los comités del Senado «para responder a sus preguntas y explicar el costo y la complejidad que los pacientes pueden enfrentar» al elegir atención costosa fuera de sus redes. «Estamos comprometidos a ayudar a que la atención médica sea transparente, equitativa y asequible para todos», dice el comunicado.

La investigación de los comités refleja un creciente escrutinio de la compañía con sede en Nueva York, que en gran medida se ha mantenido fuera del foco de atención incluso cuando ha ganado una posición dominante en un lucrativo sector de atención médica.

Otra senadora, Amy Klobuchar de Minnesota, pidió este mes a los reguladores antimonopolio federales que investigaran si las aseguradoras y MultiPlan coludieron para fijar precios, y varios sistemas de salud demandaron a la compañía, acusándola de un comportamiento anticompetitivo similar.

Por otra parte, el Departamento de Trabajo dijo el martes que tiene «varias investigaciones abiertas» sobre el tipo de servicios de fijación de precios proporcionados por MultiPlan, pero se negó a nombrar empresas específicas. La agencia, el principal regulador del seguro médico de los empleadores, enfatizó en un comunicado que las empresas están obligadas por ley a garantizar que las empresas que procesan reclamaciones médicas actúen en el mejor interés de sus empleados.

La carta del Sr. Wyden, un demócrata, y del Sr. Sanders, un independiente, también llama la atención sobre el seguro médico basado en el empleador, que es la forma más común para que los estadounidenses obtengan cobertura y un componente importante de las actividades de MultiPlan.

A medida que aumentan los costos de la atención médica, algunos empleadores están analizando más de cerca lo que pagan a las compañías de seguros por administrar sus planes, pero a menudo se sienten frustrados por los contratos que limitan el acceso a sus propios datos de atención médica. Para abordar este problema, un grupo bipartidista de senadores, incluido Sanders, presentó una legislación en diciembre que requeriría que las aseguradoras proporcionaran estos datos.

«La mayoría de las empresas están haciendo todo lo posible para gestionar el costo cada vez mayor de su plan de salud grupal, pero debería ser más fácil», dijo el senador Mike Braun, republicano de Indiana y copatrocinador de la ley del plan, en un comunicado de prensa. .

La mayoría de los empleadores optan por pagar los reclamos médicos con su propio dinero y utilizar una aseguradora para administrar sus planes. Esta configuración, llamada “autofinanciación”, puede resultar lucrativa para aseguradoras como UnitedHealthcare, Cigna y Aetna, así como para empresas especializadas como MultiPlan.

Las aseguradoras están promocionando las herramientas de MultiPlan como una forma de ahorrar dinero a los empleadores cuando sus empleados ven a un proveedor médico fuera de la red del plan. Las facturas de estos proveedores fuera de la red están sujetas a negociación y las aseguradoras a menudo envían reclamos a MultiPlan, quien recomienda un monto a pagar.

MultiPlan y las aseguradoras generalmente cobran tarifas al empleador en función del monto de lo que llaman “ahorros”: el precio de lista del proveedor menos el pago recomendado. Los pagos más bajos pueden resultar en tarifas más altas. Mientras tanto, los pacientes pueden quedarse con el saldo impago, según la investigación del Times.

Las empresas están obligadas legalmente a garantizar que las aseguradoras actúen en el mejor interés de los empleados, y una demanda muy seguida presentada el año pasado podría obligarlas a convertirse en supervisores más activos.

Un empleado de Johnson & Johnson demandó a la empresa, alegando que no supervisó adecuadamente al administrador de su plan de medicamentos. Al pagar de más (en un caso, 10.000 dólares por un medicamento disponible por sólo 28,40 dólares), la empresa permitió que el administrador, Express Scripts, filial de Cigna, obtuviera ganancias a expensas de los empleados, según la investigación.

En un comunicado, Johnson & Johnson calificó las afirmaciones de «infundadas» y dijo: «Estamos comprometidos con nuestros empleados y buscamos brindarles la mejor cobertura». »

Ha surgido una pequeña industria de consultores, abogados y analistas de datos para ayudar a las empresas a intensificar su supervisión y negociar mejores acuerdos con las aseguradoras que administran sus planes.

El año pasado, Kraft Heinz demandó a Aetna, alegando que la aseguradora pagó indebidamente las reclamaciones y se quedó con millones de dólares en honorarios no revelados. Los administradores de un plan de salud sindical de Massachusetts demandaron a Blue Cross Blue Shield de Massachusetts en 2021, acusando a la aseguradora de pagar en exceso repetidamente las reclamaciones y luego cobrar tarifas para corregir los errores. Y en enero, el Departamento de Trabajo demandó a Blue Cross and Blue Shield de Minnesota, alegando que la compañía obligó a varios empleadores a pagar las facturas de impuestos de los proveedores médicos sin revelar los cargos.

(Aetna se negó a comentar sobre el caso, pero dijo que trabaja con los empleadores «para facilitar el acceso a una atención médica conveniente, asequible y de calidad». La Cruz Azul y el Escudo Azul de Minnesota dijeron que las afirmaciones del gobierno eran «infundadas» y «basadas en fundamentos sin fundamento». interpretaciones» de la ley. Un tribunal desestimó el caso de Massachusetts).

El éxito de los esfuerzos de los empleadores depende a veces de una cuestión legal no resuelta: ¿el deber de una empresa de actuar únicamente en beneficio de sus empleados se extiende a las aseguradoras y empresas como MultiPlan? Los tribunales han llegado a conclusiones diferentes.

MultiPlan ha argumentado que la respuesta es no, y en marzo un juez federal de California estuvo de acuerdo y desestimó a la empresa de una demanda presentada por proveedores médicos. La demanda contra la aseguradora Cigna pudo seguir adelante.

En sus presentaciones para inversionistas, MultiPlan destacó sus turbias obligaciones legales. Debido a que la compañía no ofrece seguros ni paga reclamos, señaló en una presentación pública, «generalmente no estamos regulados directamente y enfrentamos niveles significativamente más bajos de complejidad regulatoria».

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